重度心身障害者医療費に関する申請書等
更新日：2024年5月8日
問い合わせ先：障がい者福祉課障がい者福祉係
重度心身障害者医療費受給資格登録申請書
重度心身障害者医療費受給資格登録申請書（PDF：135KB）
重度心身障害者医療費受給資格登録申請書（Word：22KB）
重度心身障害者医療費の助成を受けるために登録申請するときに使います。
重度心身障害者医療費受給資格内容等変更・喪失届
重度心身障害者医療費受給資格内容等変更・喪失届（PDF：87KB）
重度心身障害者医療費受給資格内容等変更・喪失届（Word：16KB）
重度心身障害者医療費の登録内容（住所、保険証、振込先等）に変更が生じたときや喪失（転出・死亡など）したときに使います。
重度心身障害者医療費請求書（様式第5号）
重度心身障害者医療費請求書（様式第5号）（PDF：107KB）
重度心身障害者医療費請求書（様式第5号）（Word：15KB）
75歳未満の後期高齢者医療以外の被保険者で重度心身障害者医療費の助成を受けている方が、重度心身障害者医療費の請求をするときに使います。
重度心身障害者医療費請求書（様式第6号）
重度心身障害者医療費請求書（様式第6号）（PDF：80KB）
重度心身障害者医療費請求書（様式第6号）（Word：18KB）
後期高齢者医療の被保険者で重度心身障害者医療費の助成を受けている方が、重度心身障害者医療費の請求をするときに使います。
郵送による請求
上記請求書（1人につき1枚）に必要事項を記入、領収書を添えて、郵送していただくこともできます。
郵送先
- 〒346-8501 久喜市下早見85番地の3 久喜市役所 障がい者福祉課
- 〒346-0192 久喜市菖蒲町新堀38 菖蒲行政センター 菖蒲福祉係
- 〒349-1192 久喜市間鎌251-1 栗橋行政センター 栗橋福祉係
- 〒340-0295 久喜市鷲宮6-1-1 鷲宮行政センター 鷲宮福祉係
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 障がい者福祉課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話：0480-22-1111 FAX：0480-22-3319
Eメール：shogaifukushi@city.kuki.lg.jp
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