新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）

予防接種証明書（ワクチンパスポート）について

新型コロナワクチンの接種を受けたことを証明する「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」が必要な方からの交付申請を受け付けています。

国内における接種事実の証明としては、予防接種済証、接種記録書等が引続きご利用いただけます。

接種証明書

対象者

久喜市発行の接種券を利用して、令和6年3月31日以前に新型コロナウイルス感染症予防接種を受けた方

発行手数料

無料

申請に必要な書類

1. 申請書
2. 旅券（パスポート）の写し　※旅券番号が記載されているページ　【海外用のみ】
3. 本人確認書類の写し　※返送先住所が記載されているもの
4. 返信用封筒　※申請者が切手貼付、返送先住所を記載したもの
5. 接種券の写し　※接種券番号または予約受付IDが記載されているもの
6. 接種済証または接種記録書の写し

場合により必要な書類

7. 旧姓・別姓・別名が確認できる書類の写し　（旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合）
8. 委任状及び代理人の本人確認書類　（代理人による申請の場合）

• 申請書 （PDF 93.9KB）
• 【見本】接種券及び接種済証 （PDF 515.5KB）
• 【見本】（1・2回目用）接種券及び接種済証 （PDF 202.9KB）
• 【見本】（1・2回目用）接種記録書 （PDF 36.8KB）
• 委任状 （PDF 262.9KB）

申請受付・交付方法

申請受付

地域保健課予防接種室（郵送または窓口）

交付方法

郵送

• ※郵送先は、【〒346-0192 久喜市菖蒲町新堀38　菖蒲行政センター　地域保健課予防接種室】宛となります。
• ※申請受付から（必要な書類がすべて整ってから）10日程度で証明書を発送いたします。

国の相談窓口

厚生労働省　感染症・予防接種相談窓口

• 予防接種、インフルエンザ、性感染症、その他感染症全般について

　電話番号：0120-469-283（フリーダイヤル）
　対応時間：9時から17時（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）

※令和6年9月末をもって、国の新型コロナウイルス感染症電話相談窓口（電話：0120-565-653）及び
　新型コロナワクチンコールセンター（電話：0120-761-770）は運営を終了しました。

参考

• ワクチン接種証明書について（厚生労働省HP）（外部リンク）