指定工事店・責任技術者に関する申請書等

指定工事店

• 下水道排水設備指定工事店(新規・継続)指定申請書 （Word 14.1KB）
• 下水道排水設備指定工事店(新規・継続)指定申請書 （PDF 109.0KB）

指定工事店の新規申請、継続申請の際に使用します。
※申請書提出の際に、手数料がかかります。(1件につき新規15,000円、継続5,000円)

添付書類

1. 住民票記載事項証明書若しくは住民票の写し又は外国人登録原票記載証明
2. 精神の機能の障がいにより排水設備工事の事業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適正に行うことができない者又は破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類
   ※身分証明書(代表者の本籍地で交付)
3. 商業登記事項証明書、定款の写し※3は法人の場合
4. 営業所又は店舗の平面図及び付近見取図並びに営業所又は店舗の写真
   ※建物の外観、内部の状態がわかる写真(資材置場も含む)
5. 選任責任技術者名簿
   ※添付書類は下記の「専属責任技術者名簿」を参照
6. 工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する一覧表と写真
   ※一覧表の番号及び数量が写真の番号及び数量と一致すること
7. 下水道排水設備指定工事店証※継続指定申請の場合
8. 切手を貼った返信用封筒(角2)
   ※交付された下水道排水設備指定工事店証の郵送を希望される場合

• 営業所又は店舗の平面図及び付近見取図 （Word 13.4KB）
• 営業所又は店舗の平面図及び付近見取図 （PDF 51.0KB）
  指定工事店の新規申請、継続申請の際に使用します。
• 選任責任技術者名簿 （Word 17.6KB）
• 選任責任技術者名簿 （PDF 113.6KB）
  指定工事店の新規申請、継続申請の際に使用します。

添付書類

1. 責任技術者証の写し　※有効期限を確認
2. 専属を確認できるものとして、次のうちいずれか1つ
   • 組合健康保険、全国健康保険協会管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。)の写し
   • 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
   • 従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し

• 下水道排水設備指定工事店異動届 （Word 18.8KB）
• 下水道排水設備指定工事店異動届 （PDF 138.3KB）
  指定工事店に異動が生じた際に使用します。
• 下水道排水設備指定工事店辞退届 （Word 14.0KB）
• 下水道排水設備指定工事店辞退届 （PDF 61.4KB）
  指定工事店としての営業を廃止する際に使用します。
  ※廃止年月日と廃止理由を記載してください

添付書類

1. 下水道排水設備指定工事店証
2. 切手を貼った返信用封筒(長3)
    ※下水道排水設備指定工事店指定取消通知書の郵送を希望される場合

責任技術者

• 下水道排水設備工事責任技術者登録（新規・更新・登録替）申請書 （PDF 98.2KB）
  責任技術者登録の際に使用します。
• 下水道排水設備工事責任技術者（氏名・住所・勤務先）異動届 （PDF 91.6KB）
  責任技術者の氏名等に変更がある場合に使用します。
• 下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書 （PDF 85.4KB）
  責任技術者証を紛失し、再交付を受ける際に使用します。
• 下水道排水設備工事責任技術者登録抹消申請書 （PDF 62.6KB）
  久喜市下水道排水設備工事責任技術者としての登録を抹消する際に使用します。