（居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所・地域密着型サービス事業所・総合事業サービス事業所）付表・参考様式など

指定申請や変更等の届け出の際に必要な付表・参考様式等

指定申請や変更等の届け出の際に必要な書類です。

各サービスの指定に係る記載事項（付表）

居宅介護支援事業

• 居宅介護支援事業（付表） （Excel 17.1KB）

介護予防支援事業

• 介護予防支援事業（付表） （Excel 17.2KB）

地域密着型サービス

• 地域密着型サービス（付表） （Excel 242.5KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

• 久喜市介護予防・日常生活支援総合事業　第1号訪問事業の事業者指定に係る記載事項【付表1】 （Word 20.3KB）
• 久喜市介護予防・日常生活支援総合事業　第1号通所事業の事業者指定に係る記載事項【付表2】 （Word 22.9KB）

参考様式など

• 参考様式1　運営推進会議 （Word 34.5KB）
• 参考様式2　介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 （Word 30.5KB）
• 参考様式3　関係法令を遵守する旨の誓約書 （Word 32.0KB）
• 参考様式9　総合事業＿欠格事由に該当しない旨の誓約書 （Word 34.0KB）
• 標準様式1-1 勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 177.3KB）
• 標準様式1-2 勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 303.9KB）
• 標準様式1-3 勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.2KB）
• 標準様式1-4 勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.5KB）
• 標準様式1-5 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 196.9KB）
• 標準様式1-6 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.1KB）
• 標準様式1-7 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 189.6KB）
• 標準様式1-8 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.7KB）
• 標準様式1-9 勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 305.9KB）
• 標準様式1-10 勤務表_療養通所介護 （Excel 290.8KB）
• 標準様式1-11 勤務表_居宅介護支援・介護予防支援 （Excel 102.3KB）
• 標準様式2 管理者経歴書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式3 平面図 （Excel 12.1KB）
• 標準様式4 設備等一覧表 （Excel 13.1KB）
• 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• 標準様式6 誓約書 （Excel 24.0KB）
• 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）