がん患者ウィッグ等購入費助成事業
がん患者の皆さんの心理的・経済的な負担の軽減を図り、安心して社会参加を継続できるよう、外見の変化を補うウィッグ等の購入に要する費用の一部を助成します。
助成対象者
以下すべてに該当される方
- がんと診断され、抗がん剤等の副作用に対処するためウィッグ等を購入した方
- 申請日において、市内に住所を有する方
- ウィッグ等を購入した日から1年以内であること
助成内容
ウィッグ、ウィッグの装着に必要な頭皮保護用ネット、帽子の購入に必要な費用
助成金額
上限10,000円（購入額が10,000円に満たない場合は、実際に要した費用）
助成回数
助成対象者1人につき1回限り
申請方法
下記の申請書類を中央保健センターまたは栗橋保健センターへご提出ください。（郵送可）
申請に必要なもの
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久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付申請書
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久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付請求書
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がん治療が行われていることがわかる書類の写し（医師の診断書、治療方針計画書、診療明細書等）
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ウィッグ等の購入に係る領収書等明細がわかるもの（対象者氏名または申請者氏名、購入日、購入金額、購入元が明記された領収書の原本）
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金融機関名、支店、口座番号がわかるものの写し
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印鑑
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委任状（申請者と対象者が異なる場合のみ。対象者が未成年者で親権者等が申請する場合は不要ですが、申請者の本人確認書類をご提示ください。）
様式は下記をご覧ください。
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久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付申請書 （PDF 106.6KB）
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久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付申請書 （Word 43.0KB）
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【記入例】久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付申請書 （PDF 124.4KB）
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久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付請求書 （PDF 70.5KB）
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久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付請求書 （Word 25.0KB）
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【記入例】久喜市がん患者ウィッグ等購入費助成金交付請求書 （PDF 98.1KB）
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委任状 （PDF 58.7KB）
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委任状 （Word 14.4KB）
申請から助成までの流れ
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がん治療の影響により、外見の変化を補うため、ウィッグ等を購入します。（対象者氏名または申請者氏名、購入日、購入金額、購入元が明記されている領収書を保管してください）
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がん治療が行われていることがわかる書類の写し（医師の診断書、治療方針計画書、診療明細書等）、ウィッグ等の購入に係る領収書等明細がわかるもの、交付申請書及び請求書を記入の上、中央保健センターまたは栗橋保健センターに提出してください。郵送でも受け付けておりますが、提出された書類等について確認することがありますので、必ず連絡のとれる電話番号をご記入ください。
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書類審査の上、交付決定をし、申請者に通知します。
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請求書に記載の口座に助成金を振り込みます。
Q＆A
チラシ
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このページに関するお問い合わせ
健康スポーツ部 地域保健課 地域保健第1係
〒346-0005 久喜市本町5丁目10番47号（中央保健センター内）
電話：0480-21-5354 ファクス：0480-21-5392
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。