限度額適用認定証・標準負担額減額認定証

「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示すると、医療機関等に支払う金額が一定の限度額までとなります。ただし、食事代、差額ベッド代などの保険適用外の診療は対象外となります。限度額は、高額療養費の自己負担限度額が適用になります。

• 高額療養費

マイナ保険証やオンライン資格確認の利用で限度額適用認定証の事前申請は不要となります

マイナ保険証の利用やオンライン資格確認を導入している医療機関で情報提供に同意した場合には、事前の手続きをしていなくても、医療機関等に支払う金額が高額療養費の自己負担限度額までとなります。
限度額適用認定証の事前申請は原則不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

• 世帯の中に未申告の方がいる場合、限度額の区分を判定できない場合があります。
• 食事代、差額ベッド代などの保険適用外の診療は対象外となります。
• オンライン資格確認を導入しているかどうかは各医療機関にお問い合わせください。

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証に関する注意事項

• 「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を希望される方は、久喜市国民健康保険課または各行政センター市民係への申請が必要です。
• 有効期限を過ぎた「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」は使用することができません。新しい有効期限のものを発行する場合には、再度申請が必要となります。
• 久喜市国民健康保険以外の健康保険に加入している方は、対象の方が加入されている健康保険組合等にお問い合わせください。
• 「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」によって限度額が適用されるのは医療機関等に提示した月の診療のみとなりますので、ご注意ください。
• 世帯の中に未申告の方がいる場合、限度額の区分を判定できない場合があります。
• 世帯の方に異動（転入、転出、社会保険への加入、国民健康保険への加入等）があった場合、限度額の区分に変更がある可能性があります。

対象者の方が70歳未満の場合

• 住民税課税世帯の方は、申請により、「限度額適用認定証」を交付します。
• 住民税非課税世帯の方は、申請により、入院中の食事代等の減額認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
• 国民健康保険税を滞納している世帯に属する方には交付されないことがあります。

対象者の方が70歳以上の場合

• 「現役並み所得者区分1・2」の方は、申請により、「限度額適用認定証」を交付します。
• 「低所得1・2」の方は、申請により、入院中の食事代等の減額認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
• 70歳以上の「現役並み所得者区分3」の方および「一般」の方は、被保険者証または資格確認書を提示することで自己負担限度額までのお支払いとなりますので、限度額適用認定証を申請する必要はありません。

申請時に必要なもの

窓口での申請の場合

• 対象者の被保険者証、資格確認書、資格情報のお知らせ
• 本人を確認できる書類（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）
• 個人番号が確認できる書類（マイナンバーカード等）
• 申請直前（2～3週間）に国民健康保険税を納付書によりお支払いされた方は、領収書のコピー

郵送での申請の場合

• 久喜市国民健康保険限度額適用認定証申請書
• 対象者の被保険者証、資格確認書、資格情報のお知らせのコピー
• 申請直前（2～3週間）に国民健康保険税を納付書によりお支払いされた方は、領収書のコピー

以上の3点を同封のうえ下記住所まで郵送してください。
〒346-8501
久喜市下早見85番地の3
久喜市役所国民健康保険課給付係

• 久喜市国民健康保険限度額適用認定証申請書 （PDF 353.3KB）
• 久喜市国民健康保険限度額適用認定証申請書記入例 （PDF 353.1KB）

自己負担限度額

70歳未満の方の自己負担限度額

自己負担限度額（月額）

	所得区分(基準総所得額）	3回目まで	4回目以降
ア	901万円超	252,600円（医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算）	140,100円
イ	600万円超901万円以下	167,400円（医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算）	93,000円
ウ	210万円超600万円以下	80,100円（医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算）	44,400円
エ	210万円以下（住民税非課税世帯を除く）	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

• 基準総所得額＝前年の総所得金額等－基礎控除（令和3年8月診療分以降は43万円。令和3年7月診療分以前は33万円。）
• 過去1年間に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額は「4回目以降」の金額が適用されます。

70歳以上の方の自己負担限度額

自己負担限度額（月額）

所得区分	外来＋入院
現役並み区分3 （課税所得690万円以上）	252,600円（医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算） ※4回目以降は、140,100円
現役並み区分2 （課税所得380万円以上）	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算） ※4回目以降は、93,000円
現役並み区分1 （課税所得145万円以上）	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算） ※4回目以降は、44,400円

自己負担限度額（月額）

所得区分	外来	外来＋入院
一般	18,000円 （年間上限額144,000円）	57,600円 ※4回目以降は、44,000円
低所得者2	8,000円	24,600円
低所得者1	8,000円	15,000円

• 現役並み所得者区分3とは、原則として同一世帯に住民税課税所得が690万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
• 現役並み所得者区分2とは、原則として同一世帯に住民税課税所得が380万円以上690万円未満の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
• 現役並み所得者区分1とは、原則として同一世帯に住民税課税所得が145万円以上380万円未満の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
• 一般とは、現役並み所得者区分（1・2・3）及び低所得者（1・2）に該当しない方
• 低所得者2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の方。
• 低所得者1とは、低所得者2のうち、その世帯の各所得が必要経費控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる方。
• 過去1年間に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額は「4回目以降」の金額が適用されます。