県外等(指定外医療機関)で定期予防接種を希望する場合

里帰り出産や病気等、やむを得ない事情により市が指定する医療機関以外で、久喜市に住民登録のある方が、定期予防接種を受ける場合は、事前に予防接種室へご連絡ください。

事前に接種を希望する医療機関へ、下記の点についてご確認ください。

• 事前に、「予防接種依頼書」の発行が必要です。必要な場合、医療機関所在地の市区町村長宛て、医療機関宛てのどちらか確認してください。
• 市区町村長宛ての依頼書を発行する場合、依頼書の送付先は当該市町村の担当課宛て、保護者宛てのどちらか確認してください。

償還払い制度

久喜市に住民登録のある方が有料で定期接種をされた場合、接種費用のうち久喜市の上限金額までの払戻しを行なう償還払い制度があります。

申請期限

接種日から1年を経過する前日まで
※高齢者インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症の予防接種（令和7年度接種分）については、令和8年3月31日まで

手続きの手順

必要書類

• ア)予防接種依頼書交付申請書 （PDF 172.9KB）
• イ)予防接種助成金交付申請書・請求書　記載例（小児用） （PDF 278.4KB）
• ウ)予防接種助成金交付申請書・請求書　記載例（高齢者用） （PDF 170.9KB）
• エ)予防接種助成金交付申請書 （PDF 100.3KB）
• オ)予防接種助成金交付請求書 （PDF 76.9KB）

※申請書の様式は、令和3年4月1日から押印を不要としました。

接種前に予防接種室へご連絡のうえ、予防接種依頼書交付申請を行ってください。

電子申請による申請

下記のバナーの電子申請フォームからご申請ください。

電子申請・届出サービス（外部サイト）

• 

郵送または窓口での申請

ア）予防接種依頼書交付申請書をご提出ください。

予防接種依頼書交付申請の受付後、1週間ほどで予防接種依頼書を発行いたします。なお償還払いの対象になる方は、久喜市が予防接種依頼書を発行した方のみとなります。

予防接種依頼書を持ち、医療機関にて予防接種を受ける

医療機関へ予防接種費用の支払い
会計窓口にて予防接種費用を支払い、接種記録（接種済証・母子健康手帳の予防接種欄への記載・予診票控えなど）と領収書を忘れずにお受け取りください。

予防接種室へ必要書類を提出

提出するもの

• 接種した医療機関が発行した領収書

※被接種者名、接種日、ワクチン名、接種医療機関名、接種金額のすべてが記載されたもの

• 接種記録（接種済証・予診票控え・母子健康手帳の予防接種記録の写しなど）

※被接種者名、接種日、ワクチン名、ワクチンロット番号、接種医療機関名のすべてが記載されたもの

• 予防接種助成金交付申請書
• 予防接種助成金交付請求書

予防接種室へ上記のものをそろえて助成金の申請をしてください。

予防接種費用の償還払い

市では、交付申請書等の内容を審査し、助成金を交付することが適当と認められた場合には、「予防接種助成金交付決定通知書」を郵送し、予防接種費用の全額又はその一部を口座に振込みます。
※申請をいただいてから振込みまでに1から2か月ほどかかります。ご了承ください。